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N1112/05

(Mod. 2)

    					                                    All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di SANTARCANGELO DI ROMAGNA

OGGETTO: 	Nomina fiduciario
                     	(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
N O M I N A
fiduciario  il/la Sig./ra _____________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ______________________________
residente a ______________________________ in via ____________________________________ n. ___,
per le finalità connesse all’applicazione della legge 22 dicembre 2017, n. 219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.
Di essere informato che ai sensi dell’art.13 GDPR – Regolamento UE 2016/679 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del disponente (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

La suddetta dichiarazione di nomina è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile
                                                                              
INFORMATIVA PRIVACY PER IL FIDUCIARIO
AI SENSI DELL' ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679

1. Identità e dati di contatto del titolare del trattamento
Ai sensi del vigente Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs. 196/2003, come modificato dal D.lgs. n. 101/2018, e del Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679, il Titolare del trattamento è il Comune di Santarcangelo di Romagna, con sede in Piazza Ganganelli, 1– 47822 Santarcangelo di Romagna.

2. Il Responsabile della protezione dei dati personali
Il Comune di Santarcangelo di Romagna ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società Lepida SpA, la quale può essere contattata all'indirizzo email dpo-team@lepida.it.

3. Finalità e base giuridica del trattamento
Il trattamento dei dati personali avviene per la seguente finalità:
a) ai sensi dell'art. 6, comma 1 lett. c) del Regolamento UE 2016/679, il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. In particolare, il trattamento è effettuato per dare esecuzione a quanto previsto dalla normativa in vigore in tema di Disposizioni anticipate di trattamento (c.d. DAT) di cui alla legge 22 dicembre 2017, n. 219.

4. Responsabili del trattamento
Il Comune di Santarcangelo di Romagna può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui il Comune stesso conserva la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli di esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati.
Vengono formalizzate da parte del Comune di Santarcangelo di Romagna istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Tali soggetti vengono sottoposti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell’affidamento dell’incarico iniziale.

5. Soggetti autorizzati al trattamento
I dati personali raccolti sono trattati da personale interno e collaboratori previamente autorizzati e designati quali incaricati del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei dati personali dell'interessato.

6. Raccolta dei dati
I dati personali sono raccolti direttamente presso l'interessato. I dati personali dell'interessato saranno trattati con strumenti automatizzati e non automatizzati. Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita di dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati.

7. Conferimento dei dati
Il conferimento dei dati personali di cui all'art. 3 lett. a) della presente informativa è facoltativo al fine di consentire la raccolta delle Disposizioni anticipate di trattamento (DAT) del soggetto disponente, ovvero il soggetto che ha impartito per se stesso le disposizione anticipate di trattamento.

8. Destinatari dei dati personali
I dati personali raccolti non sono soggetti a diffusione. Tali dati personali sono comunicati ai fini di cui al punto 3, alla Banca dati nazionale delle DAT, tenuta dal Ministero della Salute.

9. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I dati personali raccolti non sono trasferiti al di fuori dallo Spazio Economico Europeo.

10. Periodo di conservazione
I dati personali dell'interessato sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. In particolare le DAT saranno conservate per 10 anni successivi al decesso del disponente.

11. I diritti dell’Interessato
L'interessato ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano e di chiederne, nel rispetto delle disposizioni e dei termini inerenti la procedura, l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione, il blocco di eventuali dati non pertinenti o raccolti in modo non conforme alle norme, nonché proporre opposizione al trattamento per motivi legittimi, così come previsto dagli artt. Da 15 a 22 del Regolamento Ue 2016/679. Resta ferma la facoltà dell'interessato di agire mediante reclamo innanzi al Garante della Privacy nella veste di Autorità di Controllo al trattamento dei dati personali.
Le comunicazioni relative all’esercizio dei diritti indicati devono avvenire a mezzo di PEC all’indirizzo pec@pec.comune.santarcangelo.rn.it.

Il/La sottoscritto/a _____________________________________, nato/a a ___________________________ il ______________________________ codice fiscale ___________________________________________
indirizzo email _______________________________________
•	si prega di allegare copia di un documento d’identità
•	dichiara di aver preso visione e di accettare il trattamento dei dati, così come indicato nella presente informativa

Santarcangelo di Romagna, il _________________________

						Firma (leggibile) __________________________________